--%>

   Chất thải y tế (CTYT) đã và đang trở thành mối quan tâm của công chúng và các nhà lập chính sách ở nhiều quốc gia. Tại Việt Nam, Chính phủ, Bộ Y tế và Bộ TN&MT đã và đang có nhiều nỗ lực cải thiện môi trường chính sách, bao gồm Nghị định, Thông tư liên tịch và hướng dẫn kỹ thuật về quản lý CTYT. Đồng thời, Chính phủ ban hành các chiến lược và kế hoạch quốc gia xử lý CTYT cùng với cam kết tài chính mạnh mẽ. Bài viết chia sẻ kinh nghiệm quản lý CTYT của các nước phát triển và đang phát triển, trong đó tập trung vào kinh nghiệm xây dựng khung chính sách về quản lý chất thải rắn y tế (CTRYT) và triển khai các công ước quốc tế có liên quan.   

1. Kinh nghiệm của các nước phát triển

   Xây dựng khung chính sách về quản lý CTYT

   Thị trường quản lý chất thải nguy hại (CTNH) ở các nước phát triển được thiết lập và vận hành bởi hai đối tượng chính: chủ nguồn thải và chủ hành nghề quản lý chất thải. Giữa hai đối tượng này có một hợp đồng kinh tế, theo đó chủ nguồn thải trả phí dịch vụ cho chủ hành nghề xử lý, tiêu hủy chất thải theo nguyên tắc người gây ô nhiễm phải trả tiền. Chính phủ phát triển và điều tiết thị trường này thông qua các công cụ chính sách và hệ thống giám sát, cưỡng chế (Hình 1).

 

Hình 1: Khung chính sách về quản lý CTNH

   Khung pháp lý về quản lý CTNH của các quốc gia phát triển có những điểm quan trọng là: Nghĩa vụ và trách nhiệm của chủ nguồn thải và chủ hành nghề quản lý CTNH; Trách nhiệm, quyền hạn của các cơ quan quản lý nhà nước và cơ chế phối hợp; Hệ thống đăng ký, cấp phép, thanh tra và chế tài xử lý vi phạm; Các tiêu chuẩn/yêu cầu về quy trình vận hành, đào tạo và phát triển nguồn nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất, lưu giữ hồ sơ, theo dõi và báo cáo; Cơ chế tài chính, bao gồm phí dịch vụ, huy động nguồn lực và hợp tác công tư trong quản lý CTNH.

   Ở Mỹ, Quốc hội thông qua đạo luật theo dõi CTYT vào năm 1988, trong đó yêu cầu Cục Bảo vệ môi trường (EPA) triển khai chương trình theo dõi trong hai năm. Sau đó, các bang và cơ quan chính quyền liên bang chịu trách nhiệm quy định và hướng dẫn quản lý CTYT. Hầu hết 50 bang đã ban hành quy định riêng về quản lý CTYT. Các cơ quan chính quyền liên bang chịu trách nhiệm ban hành các hướng dẫn kỹ thuật như Tiêu chuẩn phơi nhiễm nghề nghiệp với vi sinh vật gây bệnh qua đường máu của Cục Sức khỏe và an toàn nghề nghiệp; Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong cơ sở y tế (CSYT) của Trung tâm kiểm soát bệnh và Các thực hành môi trường tốt nhất cho CSYT của EPA.

   Các nước có thu nhập cao ở châu Âu và châu Á quản lý CTRYT theo nguyên tắc lồng ghép. Ở Anh, khung chính sách bao gồm Luật BVMT năm 1990 và quy định quản lý CTNH năm 2005. Ở Đức, quản lý chất thải nói chung được thực hiện theo Luật Quản lý chất thải; vận chuyển CTNH phải theo Quy định về hàng hóa nguy hiểm; còn thiêu đốt chất thải phải tuân thủ Luật Kiểm soát ô nhiễm không khí. Công tác phân loại và tiêu hủy CTYT được lồng ghép trong quản lý chất lượng CSYT1. Liên minh châu Âu không có văn bản pháp quy riêng về quản lý CTYT nhưng có nhiều Nghị quyết, quyết định hướng dẫn quy trình và thiết bị cho các loại CTNH khác nhau.

   Ở Nhật Bản, quy định đầu tiên về quản lý chất thải lây nhiễm được ban hành năm 1992, bổ sung thêm vào Luật Tiêu hủy chất thải có từ năm 1970. Ở Hàn Quốc, Quốc hội sửa đổi Luật Quản lý chất thải năm 1999 để kiểm soát tốt hơn CTRYT từ nơi phát sinh tới nơi tiêu hủy cuối cùng2. Bên cạnh Luật, các nước còn ban hành các hướng dẫn kỹ thuật như Hướng dẫn quản lý an toàn CTYT (Anh), các quy định về Kiểm soát nhiễm khuẩn và an toàn nghề nghiệp (Đức), Hướng dẫn quản lý chất thải lây nhiễm (Nhật Bản), Hướng dẫn quản lý CTYT (Hàn Quốc).

   Triển khai các công ước quốc tế liên quan đến quản lý CTYT

   Tại Mỹ, các nước thuộc Liên minh châu Âu, Nhật Bản, Hàn Quốc đã tham gia Công ước Basel về CTNH, Công ước Stốckhôm về chất thải hữu cơ khó phân hủy (POPs), Công ước Minamata về thủy ngân và đã đạt được những kết quả đáng kể trong giảm thiểu POPs và thủy ngân.

   Trên thế giới, việc thiêu đốt CTRYT từng là biện pháp xử lý phổ biến nhất. Tại Đức từng có trên 550 lò đốt CTRYT vào năm 1984. Tại Mỹ, vào năm 1988, Cục BVMT ước tính có khoảng 80% chất thải bệnh viện được thiêu đốt. Để hạn chế phát thải POPs như dioxin và furan, các nước phát triển kiểm soát chặt chẽ các lò đốt bằng những tiêu chuẩn khí thải nghiêm ngặt và loại bỏ những lò đốt quy mô nhỏ trong CSYT. Ở Mỹ, số lượng lò đốt CTRYT đã giảm mạnh từ 2.373 vào năm 1995 xuống còn 54 lò trong năm 2010 và còn 33 lò trong năm 20133. Đến năm 2002, Đức đã cho đóng tất cả các lò đốt quy mô nhỏ trong các bệnh viện, mặc dù hiện vẫn còn vận hành một số lò đốt quy mô lớn. Ailen và Bồ Đào Nha đã loại bỏ hoàn toàn tất cả các lò đốt CTRYT.

   Để hạn chế việc thiêu đốt, các nước phát triển đã áp dụng công nghệ không đốt như khử khuẩn bằng hơi nước (lò hấp), khử khuẩn bằng vi sóng, khử khuẩn bằng hóa chất, công nghệ tan chảy hay plasma… Lò hấp được các bệnh viện trên thế giới sử dụng để khử khuẩn vật liệu nuôi cấy vi sinh vật (xử lý sơ bộ chất thải lây nhiễm cao) trong khoa xét nghiệm từ những năm 1970. Trong năm 1997, một khảo sát của Hiệp hội Công nghiệp Môi trường Mỹ thống kê hơn 1.500 công nghệ không đốt được lắp đặt để xử lý CTRYT trên nước Mỹ. Khử khuẩn bằng hơi nước kết hợp với nghiền cắt đã trở nên phổ biến ở Hàn Quốc, đạt tỷ lệ 46,4% trong số các phương pháp để xử lý CTRYT vào năm 20022. Ở Nhật Bản, đến năm 2006, 6% công ty xử lý CTRYT sử dụng công nghệ tan chảy4.

   Mặt khác, các nước đã loại bỏ mô hình xử lý tại chỗ và chuyển sang mô hình xử lý tập trung. Ở Nhật Bản và Hàn Quốc, hầu hết CTRYT hiện đang được xử lý bởi các nhà máy xử lý tập trung. Năm 2006, Nhật Bản có khoảng 296 công ty xử lý chất thải lây nhiễm, ký hợp đồng cung ứng dịch vụ với 98% bệnh viện, trong khi đó, có ít hơn 0,8% số bệnh viện tự xử lý4. Ở Hàn Quốc, 90% lượng CTRYT được xử lý tập trung2.

   Năm 2000, Nhật Bản ban hành Luật mua sắm xanh, trong đó hạn chế sản xuất và mua sắm thiết bị, chế phẩm y tế chứa thủy ngân. Nhiệt kế và huyết áp kế điện tử đã cơ bản thay thế cho thiết bị chứa thủy ngân nên các thiết bị y tế chứa thủy ngân đã giảm mạnh. Nhu cầu thủy ngân cho chất hàn răng almagam khoảng 5.200 kg vào năm 1970 đã giảm xuống 700 kg vào năm 1999; 100 kg vào năm 2006 và khoảng 20 kg vào năm 20105. Mỹ có nhiều quy định kiểm soát phát thải thủy ngân, trong đó có Hướng dẫn loại bỏ thủy ngân trong các bệnh viện vào năm 2002 của Cục BVMT. Ngành y tế Mỹ về cơ bản đã loại bỏ các thiết bị y tế chứa thủy ngân. Ngày nay, hầu như không thể mua được nhiệt kế thủy ngân ở Mỹ. Liên minh châu Âu cũng đã ban hành chiến lược về thủy ngân vào năm 2005 và cấm sử dụng một số thiết bị đo lường trong y tế (nhiệt kế, huyết áp kế) có chứa thủy ngân từ năm 2014. Bộ Môi trường Hàn Quốc có kế hoạch và giải pháp quản lý thủy ngân vào năm 2006.

   2. Kinh nghiệm của các nước đang phát triển

   Xây dựng khung chính sách

   Nhiều nước đang phát triển đã tăng cường khung chính sách về quản lý CTRYT để đối phó với tình trạng ô nhiễm môi trường và các dịch bệnh mới nổi. Ấn Độ ban hành Quy định về quản lý chất thải y sinh từ năm 1998 và tiếp tục bổ sung, sửa đổi quy định này vào các năm 2000, 2003, 2016. Ban Kiểm soát ô nhiễm Trung ương đã xây dựng một loạt các hướng dẫn về quản lý chất thải trong tiêm chủng, chất thải thủy ngân, bơm kim tiêm tự hủy, lò đốt CTRYT... Cùng lúc đó, Bộ Y tế Ấn Độ và chính quyền các bang cũng có những hướng dẫn về quản lý CTYT. Để khuyến khích tập trung hóa và tư nhân hóa dịch vụ xử lý chất thải y sinh, Ban Kiểm soát ô nhiễm Trung ương ban hành Hướng dẫn cơ sở xử lý chất thải y sinh tập trung và Bộ Môi trường hỗ trợ 25% tổng chi phí đầu tư cơ sở xử lý chất thải y sinh tập trung theo cơ chế hợp tác công tư6.

   Trung Quốc ban hành Quy định kiểm soát CTYT vào năm 2003 sau khi xảy ra dịch SARS. Năm 2004, Trung Quốc phê duyệt Kế hoạch quốc gia xây dựng các cơ sở xử lý CTNH và CTYT tập trung. Các văn bản pháp lý quy định quản lý CTYT bao gồm các giải pháp cho hồ sơ vận chuyển CTNH, danh mục phân loại CTYT, giải pháp quản lý chất thải từ các CSYT, giải pháp xử lý vi phạm hành chính trong quản lý CTYT. Ngoài ra, Trung Quốc cũng có một số tiêu chuẩn và hướng dẫn kỹ thuật như Tiêu chuẩn kỹ thuật cho lò đốt CTRYT, Tiêu chuẩn kỹ thuật cho phương tiện vận chuyển CTRYT, và đang thử nghiệm tính năng kỹ thuật cho Tiêu hủy CTYT tập trung7.

   Trong khu vực Đông Nam Á, đa số các nước đã có quy định, kế hoạch và hướng dẫn quản lý CTRYT nhưng ở tình trạng khác nhau (Bảng 1). Malaixia và Philipin có khung pháp lý về quản lý CTRYT. Từ những năm 90 của thế kỷ XX, Malaixia đã có chiến lược tư nhân hóa và tập trung hóa xử lý CTRYT. Philipin đã cấm thiêu đốt CTRYT từ tháng 7/2003 và có chính sách loại bỏ dần thủy ngân trong y tế. Lào và Campuchia cũng có quy định và chính sách cụ thể trong quản lý CTYT4,8. Ngược lại, Inđônêxia và Myanma chưa đầu tư cải thiện khuôn khổ pháp lý cho quản lý CTYT9.

   Việt Nam hiện có một khung chính sách tương đối chặt chẽ về quản lý CTRYT. Luật BVMT năm 2014, Nghị định số 38/20015/NĐ-CP về quản lý chất thải và phế liệu, Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT về quản lý CTNH và Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT về quản lý CTYT là các văn bản pháp lý quan trọng. Chính phủ đã phê duyệt Quy hoạch hệ thống xử lý CTRYT và yêu cầu các tỉnh, thành phố hướng đến mô hình xử lý tập trung. Bên cạnh đó, các Bộ đã ban hành Quy chuẩn kỹ thuật của lò đốt CTRYT, Hướng dẫn áp dụng công nghệ không đốt và Sổ tay quản lý chất thải bệnh viện. Tình hình quản lý CTRYT trong các bệnh viện có nhiều tiến bộ trong những năm qua, tuy nhiên, mô hình xử lý CTRYT tập trung mới chỉ tồn tại ở một số thành phố lớn.

Xử lý chất thải y tế trong bệnh viện bằng lò hấp và máy nghiền cắt ở Ấn Độ

   Triển khai các công ước quốc tế liên quan đến quản lý CTYT

   Nhiều nước đang phát triển trên thế giới đã và đang đi theo xu hướng loại bỏ các lò đốt CTRYT quy mô nhỏ trong các bệnh viện, chuyển sang mô hình xử lý tập trung và áp dụng công nghệ không đốt nhằm hạn chế phát thải dioxin và furan ra môi trường không khí (theo Công ước Stốckhôm). Ở Ấn Độ, lò đốt chỉ được phép vận hành trong cơ sở xử lý chất thải y sinh tập trung, trong khi việc lắp đặt các lò đốt đơn lẻ trong CSYT không được khuyến khích. Ấn Độ giới thiệu các công nghệ không đốt vào hệ thống văn bản pháp quy từ năm 1996, nhờ đó, các công nghệ không đốt được áp dụng rộng rãi với 2.710 lò hấp, 179 lò vi sóng và 4.250 máy nghiền cắt vào năm 2012. Hiện có hơn 205 cơ sở xử lý chất thải y sinh tập trung cung cấp dịch vụ xử lý CTYT cho hơn 70% CSYT trong toàn quốc6.

   Từ năm 2004, Trung Quốc đã phê duyệt và triển khai Kế hoạch quốc gia xây dựng các cơ sở xử lý CTNH và CTYT tập trung, trong đó có 331 cơ sở xử lý CTRYT tập trung. Đến cuối năm 2012, Trung Quốc đã xây dựng 272 cơ sở xử lý CTRYT tập trung ở các tỉnh, thành phố. Trong số đó, có 137 cơ sở lựa chọn công nghệ thiêu đốt và 135 cơ sở lựa chọn công nghệ không đốt. Tỷ lệ số cơ sở xử lý CTRYT áp dụng công nghệ không đốt ở Trung Quốc đã hơn 50%, cho thấy công nghệ không đốt đã trở thành lựa chọn chủ yếu ở nước này7.

   Trong khu vực Đông Nam Á, Philipin là nước đầu tiên và cũng là nước duy nhất cấm thiêu đốt CTRYT từ tháng 7/2003 theo Luật Không khí sạch 1999. Malaixia đã chuyển sang mô hình xử lý tập trung sau khi Chính phủ giao cho 3 công ty tư nhân thu gom, vận chuyển, xử lý, tiêu hủy CTRYT. Tuy nhiên, thiêu đốt vẫn là biện pháp chủ yếu để xử lý CTRYT ở Malaixia. Các CSYT ở Campuchia, Lào, Myanma và Inđônêxia đang sử dụng rộng rãi lò đốt tại chỗ4,8,9.

   Việt Nam tham gia Công ước Stốckhôm từ năm 2001. Hiện nay, khung pháp lý đã đưa ra các tiêu chuẩn nghiêm ngặt đối với lò đốt CTRYT (QCVN 02:2012/BTNMT), ngừng hoạt động các lò đốt không đạt tiêu chuẩn (Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT), khuyến khích công nghệ không đốt (Nghị định số 38/20015/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT) và hướng đến hệ thống xử lý tập trung (Quyết định số 170/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ). Với hệ thống quy định đầy đủ, Việt Nam tập trung tăng cường giám sát việc thực hiện các quy định và hạn chế đầu tư mới các lò đốt trong các CSYT.

   Ấn Độ, Trung Quốc và hầu hết các nước ASEAN (trừ Lào và Myanma) đã tham gia Công ước Minamata về thủy ngân. Tuy nhiên, việc triển khai Công ước Basel và công ước Minamata về thủy ngân cũng chỉ mới bắt đầu. Năm 2008, Philipin ban hành quyết định loại trừ dần thủy ngân trong ngành y tế. Hơn 50 bệnh viện ở Philipin tiến tới môi trường chăm sóc không thủy ngân. Một số bệnh viện ở Ấn Độ và Trung Quốc mới bắt đầu loại bỏ thiết bị y tế chứa thủy ngân10. Việt Nam đã tham gia Công ước Minamata từ năm 2013. Chính phủ và Bộ Y tế bắt đầu quản lý thủy ngân bằng các khảo sát phát thải thủy ngân trong công nghiệp và y tế. Trên cơ sở đó xây dựng kế hoạch hành động, hướng dẫn kỹ thuật loại bỏ dần sản phẩm chứa thủy ngân trong y tế.

Bảng 1: Khung pháp lý về quản lý CTYT ở một số nước Đông Nam Á

Nước

Luật và quy định

Chiến lược, kế hoạch quốc gia

Tiêu chuẩn, hướng dẫn kỹ thuật

Campuchia4,8

Tuyên bố về Quản lý CTYT

Kế hoạch chiến lược quốc gia về kiểm soát nhiễm khuẩn trong các CSYT 2011-2015

Kế hoạch hành động quốc gia về Dioxin

Dự thảo Kế hoạch quốc gia về quản lý CTYT

Hướng dẫn kỹ thuật về quản lý CTYT 2011

Hướng dẫn phòng chống nhiễm khuẩn cho các CSYT

Inđônêxia9

Luật Quản lý chất thải rắn số 18/2008 có một điều về CTYT.

 

Các tiêu chuẩn môi trường y tế của bệnh viện, bao gồm quản lý CTYT.

Lào4,8

Quy định quản lý chất thải trong CSYT năm 2004

Chính sách quốc gia về CTYT năm 2010

Dự thảo Kế hoạch hành động quản lý CTYT giai đoạn 2011-2015

Quy định về Kiểm soát nhiễm khuẩn (dự thảo)

Malaixia4,8

Luật Chất lượng môi trường (1984) và Quy định chất lượng môi trường (2005) trong đó có quy định về CTYT

Quy định chất lượng môi trường (Dioxin và Furan) đưa ra giới hạn cho khí thải lò đốt

Luật Cơ sở và dịch vụ y tế tư nhân 1998

Luật Sức khỏe và an toàn nghề nghiệp 1994

Chiến lược và kế hoạch hành động quốc gia về CTYT

Chiến lược quốc gia về tư nhân hóa các dịch vụ hỗ trợ bệnh viện, bao gồm dịch vụ xử lý, tiêu hủy CTRYT

Hướng dẫn quản lý chất thải lâm sàng và chất thải liên quan trong bệnh viện và CSYT 1993

Hướng dẫn quản lý chất thải lâm sàng 2009

Hướng dẫn quản lý hóa chất trong CSYT

Chính sách và quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn 2009

Myanma

Luật Y tế tư nhân 2007 quy định các bệnh viện và phòng khám tư nhân phải có hệ thống tiêu hủy chất thải theo quy định

 

Sổ tay hướng dẫn quản lý bệnh viện của Bộ Y tế có một chương hướng dẫn quản lý CTYT

Philipin4,8

Luật Không khí sạch 1999 cấm lò đốt CTYT từ tháng 7/2003

Luật Quản lý chất thải rắn

Luật Kiểm soát CTNH, chất thải hạt nhân và các chất gây độc

Chính sách và hướng dẫn thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý và tiêu hủy CTYT

Quyết định số 2008-0021 của Bộ Y tế về Loại bỏ dần thủy ngân trong các CSYT

Sổ tay quản lý CTYT (1997, 2004, 2011)

Hướng dẫn cấp chứng nhận đăng ký sản phẩm cho thiết bị sử dụng cho xử lý vật sắc nhọn, chất thải lây nhiễm và chất thải bệnh phẩm.

 

   Kết luận

   Các nước đã và đang tăng cường khung chính sách quốc gia bằng những quy định về quản lý CTYT. Các quy định này có thể là văn bản pháp lý độc lập hoặc được lồng ghép trong các văn bản pháp lý hiện có. Để thúc đẩy triển khai, các nước đang phát triển thường xây dựng chiến lược và/hoặc kế hoạch hành động quản lý CTYT. Bên cạnh đó, nhiều hướng dẫn kỹ thuật về quản lý CTYT và các tiêu chuẩn thiết bị và công trình cũng được xây dựng, ban hành. Nhiều nước đã và đang loại bỏ các lò đốt quy mô nhỏ trong CSYT, hướng đến mô hình xử lý tập trung và áp dụng công nghệ không đốt nhằm giảm thiểu phát thải dioxin, furan và các hóa chất độc hại ra môi trường. Các nước phát triển đã đạt nhiều kết quả trong giảm thủy ngân trong các CSYT, nhưng các nước đang phát triển mới chỉ trong giai đoạn bắt đầu.

   So với các nước khác, Việt Nam có nhiều cơ hội để cải thiện khung chính sách quốc gia về quản lý CTYT và thúc đẩy triển khai những công ước quốc tế liên quan. Việt Nam nên hạn chế đầu tư mới các lò đốt quy mô nhỏ trong CSYT và nghiêm cấm vận hành các lò đốt không đạt tiêu chuẩn; xây dựng hướng dẫn kỹ thuật, kế hoạch hành động khả thi và cơ chế hợp tác công tư cho phát triển các cơ sở xử lý tập trung; xây dựng kế hoạch hành động và hướng dẫn kỹ thuật để loại bỏ dần thủy ngân trong các CSYT.

   Lưu ý: Các phát hiện, phiên giải và kết luận trình bày trong bài viết là quan điểm riêng của tác giả, không phản ánh quan điểm của nhóm Ngân hàng thế giới, ban lãnh đạo của Ngân hàng và các Chính phủ mà họ đại diện.

Tài liệu tham khảo

Dorothea Hansen, Ulrich Mikloweit, Birgit Ross, Walter Popp (2014). Healthcare waste management in Germany. Int J Infect Control 2014, v10:i1

Yong-Chul Jang, Cargro Lee, Oh-Sub Yoon, Hwidong Kim (2006). Medical waste management in Korea. Journal of Environmental Management 80 (2006) 107-115

US Environmental Protection Agency. Hospital/Medical/Infectious Waste Incinerators https://www3.epa.gov/ttn/atw/129/hmiwi/rihmiwi.html

World Health Organization (2015). Status of healthcare waste management in selected countries of the Western Pacific Region (http://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/11411/9789290617228_eng.pdf?sequence=1)

Japan Ministry of Environment (2013). Lessons from Minamata Disease and Mercury management in Japan (https://www.env.go.jp/chemi/tmms/pr-m/mat01/en_full.pdf)

India Central Polution Control Board. http://cpcb.nic.in/Bio_medical.php

Chen Y et al (2013). Application countermeasures of non-incineration technologies for medical waste treatment in China. Waste Manag Res.2013 Dec;31(12):1237-44

Asian Institute of Technology (2008). Healthcare Waste in Asia: Intuitions & Insights.

Sri Irianti (2013). Current status and futuere challenges of healthcare waste management in Indonesia. Media Litbangkes Vol. 23 No. 2, Juni 2013: 73-81

Healthcare without harm. Mercury phase-out https://noharm-asia.org/issues/asia/mercury-phase-out

Lê Minh Sang - Chuyên gia y tế

Ngân hàng Thế giới

(Nguồn: Bài đăng trên Tạp chí Môi trường số 5/2016)

Thống kê

Lượt truy cập: 163694